推进临床诊断库基础建设实现病案首页规范化管

栏目导航

刊名：基础医学与临床
曾用名：生理科学-基础医学与临床
主办：北京生理科学会
ISSN：1001-6325
CN：11-2652/R
语言：中文
周期：月刊
被引频次：43448
期刊分类：基础医学

来源：基础医学与临床 【在线投稿】栏目：综合新闻时间：2021-08-18

2019年以来，国家卫健委发布《临床医学常用术语》，根据文件精神，为统一我国临床医学术语，实现规范化、规范化管理。医疗服务。要全面推进病案主页编写规范、疾病分类及代码、外科手术分类及代码、医学术语“四个统一”。

医疗质量控制办公室主任胡建芬提到医院现状：病案分类名称的使用没有正确表达疾病分类名称的复杂性和多样性临床诊断。医院“临床诊断数据库”的建立迫在眉睫，是医生日常工作与国家考核的桥梁。

推动我院“临床诊断库”的建立，方便医师根据临床需要在HIS系统中填写诊断信息，规范主页上的诊断名称。医务司培训各科室质量控制员系统收集各专科的诊断结果，编码员根据编码规则将临床诊断与《疾病分类代码全国临床2.0版》进行映射。

在医科的统筹安排下，医院由各科室主任领导。近3年的首页诊断名称系统整理，参考《医学常用术语2019》内容，或基于专业书籍、临床指南、MeSH医学学科词汇的规范化诊断，明确临床诊断每个专业的名称。

医疗质量控制办公室对全院临床诊断病例进行汇总整理，其中符合《疾病分类代码全国临床2.0版》9849个， 627 标准临床诊断名称需要映射。经过编码员的搜索对比，并与各专科医生进行沟通，对符合编码要求的诊断进行了映射，完成了医院“临床诊断库”建设的第一步。

临床诊断名称的规范涉及我院科研、教学、疾病统计、医疗保险等方面的需要，医学发展日新月异，并且随着我院疑难病诊疗中心的开通，越来越多的诊断需要添加到医院的“临床诊断库”中。 “临床诊断库”的建设不可能一蹴而就。病案统计处龙美丽主任制定了“临床诊断图书馆”持续建设计划。您可以添加新的临床诊断名称。

完善“四统一”工作，以信息化手段规范主页管理，同时满足疾病分类代码数据上传的需要。规范首页填写不仅是国家三级公立医院绩效考核的要求，也是国家区域医疗中心建设的数据源，为医院的长远发展奠定坚实的基础。 .

编辑：李亚文